Informations au jour le jour sur le séjour en Irlande...

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CLASSES CULTURELLES IRLANDE (8 octobre au 13 octobre 2017)

Séjour linguistique organisé à l'aide de "Terre des Langues" 4 place de la Victoire 37000 TOURS

Membre de l'Office national des garanties de séjours et stages linguistiques.

Fiche d'inscription élève à remplir par les parents

Merci de remplir ce formulaire SVP avant le 14 juillet 2017 (pour permettre à l'agence d"effectuer la sélection des familles hôtes en Irlande) et de nous envoyer par mail (avant le 15 septembre 2017) les documents suivants, à l'adresse mail euro@escr74.com :

1. Autorisation de sortie du territoire et photocopie carte identité de la personne responsable,

2. Photocopie ordonnance médicale pour le traitement en cours.

PARTICIPANT (Elève du lycée Sainte Famille LA ROCHE SUR FORON)

Nom

Prénom

Date de naissance JJ/MM/AAAA

Classe

Sexe

Nationalité

PARENTS OU AUTRES PERSONNES EN CHARGE DU PARTICIPANTS

Cocher la case SVP

M. et Mme

Mme

M.

Nom

Prénom

Adresse

Code postal (cliquez et changer les chiffres)

+ -

Ville

E-mail

Téléphone domicile

Téléphone professionnel père

Téléphone professionnel mère

Téléphone professionnel autre personne en charge du participant

SANTE DU PARTICIPANT

A- Le participant souffre-t-il d'un handicap ou de troubles chroniques (allergies, diabète, énurésie,...) ? Do you have any condition such as a handicap, diabetes, enuresis or serious allergy ?

B- A-t-il subi déjà une intervention chirurgicale ou un accident important ? Have you had major surgery or a serious accident or illness ?

C- Devra-t-il subir un traitement, même bénin, pendant son séjour ? Will you be taking any medication or treatment during the stay ?

D- Est-il soumis à un régime particulier pour des raisons médicales ? Are you on a diet for medical reason ?

E- A-t-il des interdits alimentaires ? Does he have prohibited feed ingredients ?

Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-dessus, merci d'apporter les précisions nécessaires ci-dessous ou de joindre un mot à la présente fiche (+ordonnance si prise de médicaments)

Message (question ou informations complémentaires)

Notre Politique de confidentialité s'applique.

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.

Prochain séjour linguistique section EURO planifié du 8 au 13 octobre 2017 inclus en Irlande.

*** Informations et circulaire d'inscription : voir fichier ci-dessous.

Informations sur le séjour et coupon d'inscription.

Circulaire Inscription séjour Irlande 2

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